Por medio del presente les envío información relevante de su interés, esperando que vuelvan a evaluar mi caso y reconsideren las denegaciones que recibí por vuestra parte sobre:
ELECTROMIOGRAFIA MAS NEUROGRAFIA: Fue denegada con Referencia número: 1370000042084000001 el 21 de Enero de 2026
ARTROGRAFIA POR RMN (3D) MULTIPLANAR (ArtroRM): Fue denegada con Referencia número: 1370000042084000001 el 24 de Enero de 2026, el 3 de Febrero de 2026 y el 4 de Febrero de 2026.
En ambos casos el motivo de la denegación según ustedes fue la preexistencia:
Hemos analizado su caso concreto con nuestro equipo de profesionales médicos, quienes han estudiado en detalle la documentación que nos ha aportado, y le informamos que la prestación solicitada está fuera de cobertura debido a:
En la documentación recibida hemos detectado patologías previas a la contratación de su póliza y que no fueron declaradas al contratarla.
Hemos analizado su caso concreto con nuestro equipo de profesionales médicos, quienes han estudiado en detalle la documentación que nos ha aportado, y le informamos que la prestación solicitada está fuera de cobertura debido a: Que en las condiciones particulares de su póliza tiene la siguiente cláusula de exclusión: NOTA DE PREEXISTENCIA: se ha detectado patología de ciatalgia y traumatismo de MMII izq., previa a la contratación por lo que no la tiene cubierta por ser preexistente.
Según ustedes, se han denegado ambas pruebas por detectarse una patología anterior no declarada. Sin embargo y a pesar de mis requerimientos, no han explicado en que se basan para hacer esta afirmación, ni han aportado ninguna prueba documental que respalde o justifique estas denegaciones.
Esto supone un incumplimiento grave del artículo 10 de la ley 50/1980 de Contrato de Seguro (LCS), que establece que el asegurador no puede invocar la preexistencia de una enfermedad o condición médica si no ha probado que el tomador del seguro conocía de su existencia y no la declaró.
* OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR:
Probar que el tomador conocía la preexistencia (corresponde a la compañía de seguros la carga de la prueba). El asegurador no puede denegar cobertura basándose en sospechas o suposiciones.
La preexistencia debe estar debidamente documentada (historial médico) y tener una relación causal directa con la enfermedad actual que motiva la denegación.
Si la aseguradora no aportar pruebas documentales (informes médicos, cuestionario firmado) que demuestren que la patología existía antes de la firma y fue ocultada intencionadamente, la denegación de cobertura se considera denegación injustificada.
LAS OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR: NO SE HAN CUMPLIDO NI HAN APORTADO PRUEBAS DOCUMENTALES DE PREEXISTENCIA.
* OBLIGACIONES DEL TOMADOR:
Declarar todas las circunstancias relevantes, incluyendo la preexistencia.
Responder con veracidad las preguntas del asegurador.
SI SE HAN CUMPLIDO Y PUEDO APORTAR PRUEBAS DOCUMENTALES (INFORMES Y PRUEBAS MÉDICAS) DEMOSTRANDO LA NO PREEXISTENCIA DE LESIONES NI PATOLOGÍAS NO DECLARADAS
Después de todo lo expuesto, quedo pendiente de recibir respuesta por vuestra parte APROBANDO lo siguiente:
REEMBOLSO DE LA PRUEBA ELECTROMIOGRAFIA MAS NEUROGRAFIA POR VALOR DE 118€ (realizada en el Hospital Quirón y abonada por mi)
AUTORIZACION DE LA PRUEBA ARTROGRAFIA POR RMN (3D) MULTIPLANAR (Arto RM) (que tengo programada en el Hospital Quirón el día 24 de Marzo de 2026)
De lo contrario, pondré la correspondiente reclamación ante la DGSFP (Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones) además de tomar las acciones legales oportunas para defender mis intereses y reclamar la indemnización por los daños y perjuicios ocasionados.
