Muy Sres. míos:
Por medio de la presente, yo, Diana Solla González, con DNI indicado abajo, me dirijo a Ustedes en mi calidad de consumidor afectado, a fin de presentar una reclamación formal contra la aseguradora Generali Seguros, S.A., debido a la negativa infundada de dicha compañía a otorgar la cobertura e indemnización derivadas de un accidente cubierto por la póliza de seguro de responsabilidad civil nº [RS-G-050.000.028]. Baso esta reclamación en los siguientes hechos:
Accidente y lesiones sufridas: El 7 agosto de 2024, durante la realización de un curso de formación (el cual contaba con un seguro de responsabilidad civil suscrito con Generali), sufrí un grave accidente. Como consecuencia del mismo, fui trasladada de urgencia en ambulancia y posteriormente se me diagnosticaron lesiones severas en la rodilla, incluyendo rotura del ligamento cruzado anterior izquierdo, fractura de meniscos y fractura de fémur. Estas lesiones requirieron intervención quirúrgica inmediata y tratamiento médico especializado en octubre de ese mismo año.
Póliza de seguro vigente: El curso mencionado disponía de una póliza de seguro de responsabilidad civil con Generali Seguros, en la cual figuro como beneficiario/tercero asegurado en caso de accidente durante la actividad. Dicha póliza (nº [RS-G-050.000.028]) establece la cobertura de los daños corporales sufridos por los participantes y la correspondiente asistencia sanitaria e indemnización en caso de siniestro. Entiendo que el accidente sufrido encuadra plenamente en las coberturas contratadas.
Reclamación presentada a Generali: Tras el accidente, procedí a notificar el siniestro y presentar ante Generali toda la documentación requerida. En fecha [8/8/2024] remití por correo electrónico a la escuela aseguradora el parte de accidente, informes médicos, y demás pruebas pertinentes, cumpliendo con lo exigido por el contrato. Incluidas también varias llamadas telefónicas. Generali acusó recibo de dicha documentación (correo de fecha [09/10/2024] y posteriores).
Negativa de Generali sin peritaje ni fundamentación: A pesar de la gravedad de las lesiones y de estar cubierto por la póliza, en fecha [24/02/2025, después de varias llamadas telefónicas] Generali comunicó por email la denegación de la reclamación, dando por cerrado el caso sin ofrecer indemnización ni asistencia adicional.
Sorprendentemente, la compañía no solicitó en ningún momento pruebas médicas complementarias, ni realizó peritaje médico o investigación alguna sobre el siniestro. La negativa fue comunicada de forma genérica, sin motivación médica ni jurídica suficiente, limitándose a rechazar la solicitud de ayuda e indemnización a la que contractualmente tengo derecho.
Consecuencias actuales para el reclamante: A día de hoy, varios meses después del accidente, continuo en proceso de recuperación. He tenido que someterme a rehabilitación intensiva y aún necesito fisioterapia durante al menos dos meses más por prescripción facultativa. Las secuelas temporales de las lesiones me impiden desarrollar con normalidad mi actividad laboral – camino con cojera y tengo limitaciones para levantar peso u otras tareas físicas –, con el consiguiente perjuicio económico y personal. Todo ello sin haber recibido hasta la fecha ninguna prestación, cobertura o indemnización por parte de Generali, pese a que la póliza contratada contempla dicho amparo en casos como el presente.
Incumplimiento por parte de Generali: Los hechos expuestos evidencian un incumplimiento grave de las obligaciones contractuales y legales por parte de Generali Seguros. Conforme a la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, el asegurador está obligado a actuar con diligencia y buena fe en la tramitación de siniestros, evaluando los daños mediante los peritajes oportunos y satisfaciendo las indemnizaciones procedentes dentro del plazo legal. En este caso, Generali ha vulnerado dichos deberes al cerrar unilateralmente el expediente sin investigar adecuadamente ni valorar médicamente unas lesiones de evidente gravedad. Esta actuación deja al asegurado/tercero perjudicado en situación de indefensión, negándole sus legítimos derechos de cobertura. Asimismo, cabe señalar que la negativa infundada a atender un siniestro cubierto contraviene la normativa de protección al consumidor (Real Decreto Legislativo 1/2007) al suponer una práctica abusiva y lesiva para los intereses del usuario.
En virtud de lo expuesto, y dado el perjuicio causado, acudo a la OCU en busca de amparo y SOLICITO formalmente la intervención de esa Organización. Específicamente, solicito a la OCU lo siguiente:
Admisión y tramitación de la reclamación: Que la OCU admita la presente reclamación y la traslade a Generali Seguros, instando a dicha compañía a reabrir el expediente del siniestro mencionado. Se ruega que la OCU requiera a Generali una revisión exhaustiva del caso, incluyendo la realización de un peritaje médico imparcial de las lesiones sufridas por el reclamante, de conformidad con la buena práctica aseguradora y la legislación vigente.
Exigencia de cumplimiento contractual: Que la OCU, en defensa de los derechos del consumidor, exija a Generali Seguros el cumplimiento íntegro de las obligaciones contractuales derivadas de la póliza. Esto implica proporcionar al reclamante la asistencia, cobertura de gastos e indemnizaciones que correspondan legalmente por las lesiones y secuelas del accidente (incluyendo, en su caso, el resarcimiento por daños, perjuicios económicos por la incapacidad temporal, gastos médicos de rehabilitación, etc.), tal como prevé el contrato de seguro.
Respuesta formal y seguimiento: Que la OCU me informe por escrito acerca de las gestiones realizadas y las respuestas o soluciones ofrecidas por Generali frente a esta reclamación. En particular, se solicita recibir una respuesta formal de la OCU detallando las actuaciones emprendidas en mi nombre y las acciones futuras que se llevarán a cabo para asegurar la efectiva resolución del caso y la defensa de mis legítimos intereses como consumidor.
Confío en que la OCU sabrá dar curso a esta reclamación con la diligencia y rigor que el caso amerita. Quedo a la espera de su pronta respuesta por escrito, agradeciendo de antemano la atención prestada.
Sin otro particular, les saludo atentamente,
Diana Solla González.
