Incumplimiento condiciones póliza

Por medio del presente escrito FORMULO reclamación. PRIMERO. HECHOS I. Con fecha 15/09/2020, se celebró un contrato de servicios médicos con la empresa ASISA a través de SALUDFER, S.L. por vía telefónica (contacto a través de Dña. María Jesús Fernández) y concretado telemáticamente, contratando la modalidad de seguro médico: ASISA ACTIVA COMPLETO CON COPAGO BAJO, siendo el número de póliza: 61309190. II. Por virtud de ese contrato de servicios, se incluye en su condicionado general, en concreto en el apartado 8, lo siguiente: “Cirugía Ambulatoria. Incluye cualquier intervención diagnóstica o terapéutica prescrita y realizada por un médico especialista en la materia perteneciente al Cuadro Médico de la Entidad en un centro autorizado, concertado por la Entidad, y que requiere normalmente una sala de intervenciones. Para este tipo de Cirugía se establece un Periodo de Carencia de 6 meses. Requiere previa prescripción y autorización expresa por parte de la Entidad. III. Asimismo en el apartado de DEFINICIONES del mismo condicionado general, se indica lo siguiente: “Periodo de Carencia: Periodo de tiempo durante el cual, no se cubren algunas de las prestaciones establecidas en la cobertura del contrato. Los Periodos de Carencia establecidos se computan desde la fecha de inicio del contrato o desde la fecha de alta del asegurado.” IV. Por lo tanto, atendiendo a la fecha de alta de mi póliza, en este momento no se podría aplicar el periodo de carencia para las intervenciones ambulatorias. V. También debemos tener en cuenta que en su página web, explicitan claramente las razones por las que se puede denegar una solicitud de autorización: “Las razones por las que ASISA puede denegar la autorización de un servicio son variadas: Que el servicio no se encuentre entre las coberturas contratadas. Que no haya trascurrido el periodo de carencia estipulado para poder tener acceso a ese servicio. Que el médico que lo ha prescrito no figure en el cuadro médico de ASISA o que no esté habilitado para prescribir esa prueba en concreto. Que el Tomador de la póliza, por el motivo que sea, no esté al corriente del pago de las primas. VI. Con fecha 28 de junio de 2021, les envío al correo electrónico correspondiente: autorizaciones@asisa.es, la documentación correspondiente (tal y como Vds, requieren, es decir asumiendo sus instrucciones, y asumiendo que se me asegura telefónicamente que en no más de 48 h, tendré la respuesta) solicitando la autorización para la realización de una intervención de cataratas, correctamente prescrita por un facultativo especialista que igualmente está incluido en el cuadro médico de la entidad. VII. Como es de sentido común, si se solicita una autorización, la respuesta a la misma debe ser inmediata, sea para autorizarla o denegarla, lo cual hasta la fecha no se ha producido, con lo que no entiendo, asumiendo que no se me puede aplicar ninguno de los motivos que esgrimen para denegarla, a qué se debe la falta de respuesta autorizando dicha intervención ambulatoria. SEGUNDO. Por lo tanto, les EXIJO una inmediata respuesta autorizando mi solicitud ya que si no es así es evidente que están cometiendo un flagrante incumplimiento contractual en los términos expuestos y expresados en dicho escrito de reclamación.

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Estimado H. Manuel:La autorización se solicitó el 28 de junio, cuándo han solicitado al médico los informes? Cuál es un periodo razonable para dar respuesta ante una solicitud de intervención?Es posible que por llevar nueve meses no se me aplique el periodo de carencia y sí una táctica torticera de dilatar una respuesta que según proclaman en su publicidad no supera las 48 h?Con cuánto tiempo se debe solicitar, según Vd. y su sentido común, una autorización de intervención?De hecho, por qué no tengo todavía una respuesta a mi solicitud?Están incumpliendo las condiciones de mi poliza de forma subrepticia, y es evidente que se valen de dicha táctica de dilatación.Por lo que les exijo una respuesta a mi solicitud y si la deniegan que lo justufiquen convenientemente.Gracias.Un saludo.

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Estimado, H. Manuel:Insisto y reitero están retrasando deliberadamente la respuesta.Y me reitero en que no ha contestado clara y precisamente a ninguna de mis preguntas. Así que le agradecería que tuviera la profesionalidad y honradez de hacerlo.Es normal que autoricen la intervención después de realizarla? Y en qué me beneficiaría si Vds. no la reembolsan? Hagan el favor de contestar a las preguntas y de responder a mi solicitud y si la deniegan que sea convenientemente justificado.Gracias.Un saludo.

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Estimado, H. Manuel:Salvo error u omisión por mi parte, de la lectura detenida de sus correos, todavía no ha dado respuesta a varias preguntass que insisto en que deben ser concretadas y aclaradas por la Entidad, atendiendo a mi casuística referenciada por Vd.Por lo que se las vuelvo a plantear, confiando que esta vez sí serán respondidas:1.- La autorización se solicitó el 28 de junio, cuándo han solicitado al médico los informes?2.-Cuál es un periodo razonable para dar respuesta ante una solicitud de intervención?3.-Es posible que por llevar nueve meses no se me aplique el periodo de carencia y sí una táctica torticera de dilatar una respuesta que según proclaman en su publicidad no supera las 48 h? 4– Con cuánto tiempo de anticipación se debe solicitar, según Vd. y su sentido común, una autorización de intervención? Gracias.Un saludo.

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Estimado, H. Manuel:Disponen del informe facultativo, piedra angular según lo referenciado por Vd. para que la Entidad pueda pronunciarse en un plazo razonable y dar el mejor servicio a sus clientes y no dilatarlo con ninguna intención torticera desde hace varios días ( más de 48 h,), por lo que le pregunto por qué la Entidad no me ha dado una respuesta todavía?Gracias.Un saludo.

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