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Copago en la prestación ortoprotésica

12 febrero 2013

12 febrero 2013

La prestación ortoprotésica es el grupo de productos sanitarios, implantables o no, que tienen como finalidad sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien modificar, corregir o facilitar su función, para mejorar la calidad de vida y autonomía del paciente. ¿Cómo se financian?

Prestación ortoprotésica: cómo era y cómo es

Antes eran las Comunidades Autónomas las que fijaban la aportación del usuario en los productos del Catálogo ortoprotésico. En este catálogo podía haber o no copago en porcentajes variables. Ahora con el reciente Real Decreto-Ley 16/2012 se sientan nuevas bases para la prestación y se unifican las contribuciones que debe hacer el beneficiario de la sanidad pública.
Este régimen unificado de copago de las prestaciones ortoprotésicas es similar al sistema de copago de los medicamentos, tanto en lo que se refiere a los porcentajes de participación en el precio final como en el tratamiento de las rentas de los beneficiarios.

¿Qué prestaciones ortoprotésicas ofrece el Sistema Nacional de Salud?

El SNS ofrece prestaciones ortoprotésicas que se agrupan en la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica. En ella se engloba el conjunto de prótesis externas, sillas de ruedas, ortesis y ortoprótesis especiales de dispensación ambulatoria sujeta a aportación del usuario (por ejemplo, unas prótesis parciales de mano, articulaciones de codo, unas muletas, sillas de ruedas o aparatos de bipedestación). 

¿Qué es el Catálogo de prestación ortoprotésica?

Es la relación de productos que las administraciones sanitarias competentes junto con el Ministerio de Sanidad seleccionan de la Oferta general de productos susceptibles de ser financiados. Para ser incluidos en la Oferta, los productos deben ser funcionales y reunir una serie de características y su precio no debe superar el importe máximo de financiación establecido.
El Catálogo determina una oferta mínima común de productos en las comunidades autónomas y ciudades de Ceuta y Melilla que se corresponde con las distintas formas de aseguramiento público (SNS y mutualidades de funcionarios).  

¿Qué es el importe máximo de financiación?

Es la cuantía máxima que se fija para cada tipo de producto a efectos de su financiación por el SNS incluyendo en su caso la aportación del usuario. Hay grupos y subgrupos de productos, en función de su similitud, cuyos importes máximos de financiación se irán definiendo de forma paulatina.  Los precios se revisarán anualmente. 

¿Qué sucede si un producto es más caro que el importe máximo de financiación?

No se incluyen en la Oferta del SNS los productos cuyos precios superen el importe máximo de financiación que le corresponde a su grupo. Ahora bien, si a un usuario su médico especialista le ha indicado un determinado tipo de producto incluido en la cartera de servicios pero excluido de la Oferta por su precio, el usuario puede abonar la diferencia, además de la aportación que le corresponda. 

¿Y se financian también los productos a medida?

Sí, se establecerá un importe máximo de financiación para los tipos del genérico en el que esté incluido el producto que se necesite. 

¿Hay garantías de calidad de los productos ortoprotésicos del catálogo?

El Real Decreto incluye un artículo referido a las obligaciones de los fabricantes y una serie de requisitos para que se puedan incluir los productos ortoprotésicos en la Oferta del SNS, como por ejemplo cumplir las exigencias establecidas en la legislación sobre productos sanitarios, los requisitos técnicos elaborados por el ministerio para cada tipo de producto, un etiquetado que refleje las indicaciones del producto, etc. 

¿Se puede hacer publicidad de los productos ortoprotésicos?

No se puede hacer publicidad dirigida al público general de estos productos. Si esto sucediera, el producto podría ser excluido de la Oferta del SNS. 

¿Cualquier  establecimiento  de ortopedia ofrece los mismos productos y garantías?

Las comunidades autónomas determinarán los requisitos que deben cumplir los establecimientos para ser proveedores de productos y los tipos de productos que pueden ofrecer a los usuarios del SNS. 

¿Cuánto debe pagar el usuario?

El artículo 9 establece la forma de copago, que sigue las mismas normas de la prestación farmacéutica: la base de cálculo  es el precio final del producto pero, a diferencia de esta, no se aplica el mismo límite a la aportación por parte del usuario.
Los porcentajes de aportación del usuario están definidos, pero los topes para la aportación todavía no. Los porcentajes son:

Tipos de usuarios 

 Lo que paga del precio de Oferta del producto

 Límite de aportación*

a. Con rentas superiores a 100.000 euros

 

60 %

 

 No hay límite.

 

b. Con rentas entre 18.000 euros y 100.000 euros

 

50 %

 

 A establecer. 

 

c. Con rentas inferiores a 18.000 euros

 

40 %

 

 A establecer.

 

d. Pensionistas de la Seguridad Social con rentas inferiores a 100.000 euros

 

10 %

 

 A establecer.

 

e. Para productos de los subgrupos de aportación reducida según anexo

 

10 %

 

 A establecer.

 

f. Usuarios que pertenecen a las siguientes categorías:

  • Afectado de síndrome tóxico.
  • Personas con discapacidad en sistema especial, de integración social y en supuestos de exención.
  • Personas perceptoras de pensiones no contributivas.
  • Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo.
  • Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo o enfermedad profesional.   

Exentos de aportación

 

 

 

g. Mutualidades de funcionarios ISFAS, MUFACE y MUGEJU.

 

30 % de aportación

 

 A establecer.

 

* Mientras  se establecen los importes máximos de financiación y los límites de aportación, se podrá continuar aplicando la normativa específica sobre prestación ortoprotésica existente dentro del marco del RD 1030/2006. 

¿Hay productos exentos de copago por parte del usuario?

Los productos que no sean de dispensación ambulatoria, como los implantes quirúrgicos estarán exentos de aportación. En cambio los productos destinados a patologías más graves y costosas tienen una aportación reducida de un 10 %.  

¿Qué medidas futuras quedan pendientes?

Resumiendo, quedan por determinar aspectos esenciales como los topes en la aportación del usuario, la actualización de los contenidos de la Oferta de prestación ortoprotésica suplementaria y establecer por orden ministerial los tipos de productos de características similares.

La OCU insiste en que los tramos de renta que fija el copago de la prestación deben ser más progresivos y, en todo caso, los límites de la aportación deben garantizar la máxima accesibilidad al disfrute de la prestación.

Al mismo tiempo, la OCU considera que esta es una oportunidad para actualizar y modernizar el Catálogo de la prestación. Así los usuarios se beneficiarán de los avances tecnológicos y se favorecerá su autonomía personal y su integración social.


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