RECLAMACIÓN POR INCUMPLIMIENTO DEL DEBER DE INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE AUTORIZACION MEDICA Y POR DENEGACIÓN INJUSTIFICADA DE PRUEBA MÉDICA PRESCRITA A MENOR ASEGURADO
ENTIDAD RECLAMADA
Nombre: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.
MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN
Mediante el presente escrito, formulo reclamación formal contra ASISA por la denegación injustificada de una prueba médica debidamente prescrita por un especialista de su cuadro médico.
Dicha prueba fue gestionada a través del portal/app del asegurado de ASISA, para solicitar la autorizacion necesaria, aportando los documentos requeridos, informe del especialista que la prescribe y volante de la prueba para autorizar, apareciendo inicialmente como pendiente de autorización. Según el servicio de atención al paciente de ASISA, las autorizaciones se resuelven en 24-72 h. Sin embargo, transcurridas 3 semanas, la solicitud desapareció del registro telemático en la app y en el portal del paciente, sin dejar rastro ni constancia, sin que ASISA haya comunicado en ningún momento ni por ningún medio su resolución. De hecho, de manera irregular y preocupante, la solicitud simplemente desaparece del sistema, sin que se indique si ha sido rechazada, archivada o necesita información adicional.
Como dato adicional sobre la ineficacia del sistema informático de ASISA, es usual y reiterado que en los registros telemáticos de las asistencias médicas en la app y en el portal del paciente, aparecen actos medicos que no han existido nunca, a lo que atencion telefonica de ASISA dice que no es cosa suya sino de los centros medicos, pero lo que es un hecho es que se computan al asegurado actos medicos inexistentes de manera irregular por alguna de las 2 partes, bien el seguro medico o bien la clinica.
Por un lado, esta ausencia de comunicación relativa a laresolucion de la autorizacion de las pruebas incumple los principios básicos de transparencia y atención y vulnera mi derecho a recibir información clara, veraz y documentada sobre la cobertura de los servicios sanitarios contratados, y se agrava al ser una forma de actuación reiterada en ASISA.
Por otro lado, considero que este proceder hacia el asegurado, especialmente tratándose de un menor, donde se deja sin resolver una indicación médica potencialmente relevante para el diagnóstico y tratamiento de su estado de salud es inaceptable y riesgosa para el asegurado.
A fecha de hoy no existe confirmación formal, ni autorización ni denegación.
Como titular de la póliza, exijo explicaciones claras y por escrito.
SOLICITO
1. Que se me notifique por escrito y con carácter inmediato la situación real de la solicitud de autorización para la prueba indicada.
2. Que, en caso de haberse denegado, se me informe de forma detallada el motivo concreto de la denegación.
3. Que se reevalúe con urgencia la necesidad clínica de la prueba, conforme al informe médico presentado y se revise de manera urgente la decisión administrativa tomada y, en su caso, se autorice la realización de la prueba teniendo en cuenta que ya existe una cita médica de muy difícil acceso concertada para ello.
4. Que se revise el funcionamiento del sistema telemático de gestión de autorizaciones de ASISA, garantizando trazabilidad, transparencia y confirmaciones formales al usuario.
5. Que se respeten los derechos del asegurado a una atención médica completa, continua y justificada conforme a su cobertura.
