RESUMEN: Tengo un seguro de accidentes con Generali. Después de romperme el hombro y operarme comencé la rehabilitación con reembolso que cubre Generali. Al princpio no pusieron pegas en cubrir todas las sesiones necesarias entre las revisiones médicas, pero al ser una lesión larga (aprox. 1 año), a los pocos meses dijeron que ya no reembolsaban más de 10 sesiones por informe médico y como es imposible conseguir cita cada 10 sesiones con el doctor, se han desentendido de cubrir el 40% de las sesiones que llevo realizadas hasta ahora.CAUSAS: Estoy asegurada por Generali a través de la Federación Hípica de Madrid y Howden Iberia es el mediador que tramita los accidentes deportivos.En 2023 tuve un accidente de hípica y sufrí una rotura de hombro. Fui intervenida quirúrgicamente en un centro autorizado por la aseguradora, donde me dieron una perspectiva de recuperación de unos 12 meses.Tras la intervención, el facultativo prescribió en el informe la necesidad de recibir rehabilitación y Howden Iberia me informó de que podía Generali cubría un reembolso de 13€/sesión si quería rehabilitar con un fisioterapeuta que no se encontrase en el su cuadro médico. Desde el alta hospitalaria, el médico ha pautado en cada informe la necesidad de continuar con la rehabilitación Debe continuar con la rehabilitación y acto seguido marca la nueva fecha de visita médica Revisión en X semanas, por lo que está implícito que la rehabilitación deba continuar hasta la siguiente visita médica marcada en el informe. Dichos informes fueron remitidos a Generali a través de Howden Iberia junto a las facturas de las sesiones de rehabilitación realizadas entre las visitas médicas. Durante los primeros meses de tratamiento, atendiendo a la pauta médica del informe, Generali reembolsó los 13€/sesión realizadas entre las visitas médicas pautadas. Al principio, al ser más frecuentes las visitas solicitadas por el médico, se trataban de tandas de 10 sesiones y más adelante, al espaciarse las visitas médicas y convertirse en mensuales, Generali llegó a reembolsar varias veces tandas de hasta 20 sesiones entre visitas médicas.A partir de los 4 meses de tratamiento, tras remitir la factura de 20 nuevas sesiones, Generali ingresó directamente en mi cuenta el valor de 10 sesiones en lugar de 20, sin ponerse en contacto conmigo como habían hecho anteriormente con cada informe o factura. Tras pedir explicaciones por email a Howden Iberia, no recibí respuesta alguna.A partir de entonces, tras cada informe médico remitido con las facturas de la rehabilitación realizadas entre las visitas médicas pautadas en cada informe, Howden Iberia me transmite que Generali no reembolsará más de 10 sesiones por informe médico. Dicha norma, no sólo no aparece en las condiciones de la póliza, sino que ya se han autorizado y reembolsado más de 10 sesiones por informe en los meses previos. Como prueba, a fecha 18/12/23 se habían entregado 6 informes médicos a la aseguradora y la aseguradora había autorizado y reembolsado 90 sesiones. Según su norma de 10 sesiones por rehabilitación, deberían haber autorizado tan sólo 60 sesiones (10 por informe) y sin embargo, autorizaron 90 sesiones creando un precedente de aceptar las sesiones necesarias entre visitas médicas.Tras varios intentos de contactar con el mediador por escrito y recibir respuestas secas y agresivas, consigo contactar telefónicamente con ellos para intentar solucionar el problema por teléfono. Me informan de que a pesar de que el informe incluye Debe continuar con la rehabilitación y acto seguido marca la nueva fecha de visita médica Revisión en X semanas, no está implícito que la rehabilitación deba continuar hasta la siguiente visita médica marcada en el informe y por tanto, Generali aplica su interpretación de que el médico sólo ha solicitado 10 sesiones. Me dicen que debería haber acudido al médico cada 10 sesiones para una nueva revisión, a pesar de que el médico pauta claramente el tratamiento y las revisiones necesarias en el informe. Como se trata de informes del pasado y no puedo pedirle al médico que especifique el número de sesiones en ellos, le pido una solución a Howden Iberia para que Generali acepte las sesiones realizadas hasta la fecha. Me dicen que necesito conseguir un informe donde el médico que lleva mi caso escriba el número total de sesiones realizadas hasta la fecha. Tras conseguirlo en la siguiente visita, pues no había ninguna cita disponible antes con mi médico, Howden Iberia me informa de manera muy agresiva que la aseguradora sólo autoriza 10 sesiones por informe y así ha sido siempre, no dándome ninguna otra solución. A fecha de hoy, tengo 60 sesiones prescritas por el médico autorizado que no han sido reconocidas por Generali y nadie me da ninguna solución para justificarlas a pesar de que aún no me han dado el alta desde el accidente.Les ruego que revisen los informes médicos de nuevo donde está implícito que el tratamiento no cesa entre revisiones cada vez más espaciadas, revisen especialmente el informe donde se especifica las sesiones totales de rehabilitación que llevo, y procedan al reembolso de 13€/sesión.
