Denegación de reembolso por interpretación de enfermedad preexistente

ANTECEDENTES 1. Accidente y asistencia veterinaria El día 9 de junio de 2026, mi perro Mango, asegurado mediante una póliza de seguro veterinario (Documento n.º 1) suscrita con SantéVet desde cachorro, fue atendido de urgencia en el Hospital Veterinario AniCura Marina Baixa (Documento n.º 5) por la aparición de un cuadro neurológico agudo. En el informe de urgencias consta que, aproximadamente una semana antes, Mango había sufrido una caída. No obstante, tras ese episodio permaneció completamente asintomático y continuó haciendo vida normal hasta la aparición repentina de la sintomatología que motivó la asistencia veterinaria de urgencia. Al día siguiente fue remitido al Servicio de Neurología del Hospital Veterinario Menescal, donde se le practicó una tomografía computarizada (TAC) y una valoración neurológica especializada. 2. Informe del Hospital Veterinario Menescal Tras las pruebas realizadas, el Hospital Veterinario Menescal (Documento n.º 6) emitió un informe en el que indicaba que las alteraciones neurológicas podían deberse a un traumatismo agudo con lesión medular agravada por una patología vertebral previa. El informe emplea expresiones claramente condicionales, como "pueden deberse" y "pueden verse agravadas", sin establecer un diagnóstico definitivo que permita afirmar que el cuadro clínico actual sea consecuencia de una enfermedad preexistente. 3. Solicitud de reembolso y denegación inicial Presenté a SantéVet toda la documentación veterinaria solicitando el reembolso de los gastos derivados del siniestro. Los gastos cuya cobertura fue solicitada ascienden aproximadamente a 340 euros correspondientes a la asistencia veterinaria de urgencia y 1.300 euros correspondientes a la atención neurológica especializada y pruebas diagnósticas posteriores (Documento n.º 8). La aseguradora denegó (Documento n.º 3) inicialmente la cobertura al considerar que el cuadro clínico actual era consecuencia de una patología congénita constitutiva de una enfermedad preexistente excluida de cobertura. 4. Informe complementario y mantenimiento de la denegación Al no compartir dicha conclusión, solicité al Hospital Veterinario Menescal la emisión de un informe complementario (Documento n.º 7), que fue remitido a SantéVet. Tras recibirlo, la aseguradora mantuvo la denegación. Para ello indicó haber mantenido una conversación telefónica con una veterinaria del Hospital Menescal e incorporó, además, un nuevo motivo de exclusión basado en que Mango viajaba sin un sistema de retención durante el transporte. La presente reclamación se fundamenta en los siguientes motivos. FUNDAMENTOS DE DISCONFORMIDAD La resolución inicial fue posteriormente confirmada por SantéVet mediante un escrito en el que desarrolló con mayor detalle los fundamentos de la denegación. En dicho escrito la aseguradora sostiene que la sintomatología presentada por Mango en junio de 2026 tendría su origen en el episodio ocurrido en julio de 2024 y que ambos cuadros responderían a un mismo origen clínico. Sin embargo, dicha conclusión no puede extraerse de la documentación médica aportada por las siguientes razones. 1. El episodio ocurrido en julio de 2024 no permite concluir que la sintomatología actual tenga un mismo origen clínico. El episodio ocurrido en julio de 2024 (Documento n.º 9) fue un proceso agudo que remitió completamente tras el tratamiento instaurado. Las radiografías realizadas en julio de 2024 mostraban un importante acúmulo de heces. Siguiendo las indicaciones de mi veterinaria habitual, se instauró un tratamiento dirigido a resolver esa situación, al considerarse que el cuadro clínico podía estar relacionado con una intoxicación secundaria al estreñimiento. Tras el tratamiento, Mango recuperó completamente la movilidad y volvió a caminar con normalidad en menos de 24 horas, sin presentar posteriormente nuevas manifestaciones neurológicas. Durante los casi dos años siguientes no presentó recaídas ni nuevos signos neurológicos compatibles con una enfermedad degenerativa progresiva. En estas circunstancias, un episodio agudo que remitió completamente, seguido de casi dos años sin sintomatología neurológica, no constituye una base suficiente para concluir que el cuadro presentado en junio de 2026 responda al mismo origen clínico ni para considerar acreditada la existencia de una enfermedad preexistente responsable del siniestro. 2. SantéVet conocía íntegramente ese antecedente y aceptó expresamente su cobertura. En julio de 2024 Mango ya se encontraba asegurado por SantéVet. Toda la documentación veterinaria correspondiente a aquel episodio fue remitida a la aseguradora, que procedió al reembolso de los gastos sin cuestionar la cobertura ni alegar la existencia de una enfermedad preexistente. La aseguradora dispuso, por tanto, de toda la información clínica relativa a ese episodio cuando resolvió favorablemente la solicitud de reembolso correspondiente. En estas circunstancias, resulta contradictorio que un episodio previamente conocido, valorado y cubierto por la propia aseguradora pase posteriormente a constituir el fundamento principal para excluir una cobertura distinta casi dos años después. 3. El informe del Hospital Veterinario Menescal no contiene las conclusiones que SantéVet le atribuye. En el escrito por el que SantéVet confirmó la denegación inicial, la aseguradora afirma que el cuadro neurológico actual constituye la consecuencia de una patología congénita preexistente. Sin embargo, esa afirmación no figura expresamente en ninguno de los informes emitidos por el Hospital Veterinario Menescal. Tanto el informe inicial como el informe complementario utilizan expresiones condicionales, indicando que las alteraciones neurológicas "pueden deberse" a un traumatismo agudo y "pueden verse agravadas" por una patología vertebral previa. En ningún momento afirman que exista una enfermedad preexistente responsable del cuadro actual ni establecen una relación causal definitiva entre la malformación vertebral y la sintomatología presentada en junio de 2026. En consecuencia, la conclusión alcanzada por SantéVet no se desprende de forma literal ni inequívoca de los informes veterinarios aportados, sino que responde a una interpretación propia de la aseguradora. 4. El segundo fundamento de la denegación fue incorporado con posterioridad y tampoco encuentra respaldo expreso en la póliza. Tras recibir el informe complementario del Hospital Veterinario Menescal, SantéVet mantuvo la denegación inicial e incorporó un segundo fundamento basado en que Mango viajaba sin un sistema de retención durante el transporte. Este motivo no figuraba en la resolución inicial. Asimismo, la aseguradora no ha identificado ninguna cláusula concreta de las Condiciones Generales (Documento n.º 2) o Particulares de la póliza que establezca que la ausencia de un sistema de retención constituya, por sí sola, una causa de exclusión de cobertura. Por el contrario, la compañía fundamenta esta segunda denegación en una interpretación amplia del concepto de "falta de atención", sin justificar por qué dicha circunstancia debe quedar comprendida dentro de esa cláusula ni acreditar que exista una previsión contractual expresa que permita excluir la cobertura por ese motivo. En consecuencia, ninguno de los dos fundamentos invocados por SantéVet encuentra un respaldo suficiente: el primero, en la documentación veterinaria aportada; el segundo, en las propias cláusulas de la póliza. SOLICITUD Por todo lo expuesto, solicito la intervención de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) a fin de que valore los hechos expuestos y, en la medida de sus posibilidades, promueva una solución amistosa del conflicto con SantéVet. Por ello, solicito que OCU intervenga en defensa de mis derechos como consumidora e inste a SantéVet a revisar su decisión y proceder al reembolso de los gastos veterinarios derivados del siniestro ocurrido el 9 de junio de 2026.