Buenas tardes,Me cambié de mi compañía de seguros de Adeslas a Sanitas a partir del 1 de julio con número de póliza de seguro de Sanitas 84251743.Muestro mi disconformidad por la NO autorización de la Intervención quirúrgica de una patología diagnóstica por un especialista en oftalmología el 17 de agosto. Dicha patología es la aparición de Membranas Epimaculares o Epiretinianas ( MER) en ambos ojos, por lo que se recomienda un tratamiento quirúrgico por vitrectomia. (Adjunto informe del especialista oftalmológico en el que indica que en las anteriores revisiones la del 6/02/23 ni la del 17/03/23 ni la del 25/05/23 hay existencia de dicha patología actual observando MER en la última consulta el 17/08/23 e indicando su intervención)Me hes denegada la autorización porque en el cuestionario de salud previó, al iniciar la póliza de Sanitas, no indique que estaba operada de cataratas y cirugía refractiva Lasik, hace 17 años, asumo el error de no informar por olvido y se me incluye una cláusula a fecha 23/08/23 de exclusión, que dice textualmente lo siguiente: “ Quedan excluidas las coberturas de ENF. OJO REFRACTIVA INTERVENIDA, CATARATAS INTERVENIDAS - previas a la contratación del seguro por DaMARIA JOSÉ PUERTAS MARTIN. No se verán afectados por lo anterior el resto de las coberturas contempladas en su póliza que no tengas relación con las patologías existentes”. (adjunto informe del especialista oftalmológico indicando que la patología actual no guarda relación con ambas patologías previas que se excluyen de la póliza su cobertura). Con dicho informe pedido por la señora del la oficina de Salamanca situada en la calle Sol Ote.,2 CP 37002 vuelvo a solicitar que se valore de nuevo la autorización, puesto que en mi póliza de seguros en el apartado de especialidades médicas en la rama de Oftalmologia dice textualmente: “ Incluye la fotocoagulación por láser exclusivamente para retinopatías Isquémicas, edema Macular, glaucoma y lesiones periféricas retinianas (agujeros o desgarros el cross linking corneal para el tratamiento del que rato como y la cirugía para el trasplante de córnea, siendo la córnea a trasplantar por parte de Sanitas”.Por lo tanto la patología que presento actualmente estaría incluida. ( lesión en membrana epiretinianas o MER)Vuelven a denegarme la autorización y en este caso es que ya presentada dicha patología antes de la contratación de dicha póliza, respuesta verbal por la señora de la oficina de Sanitas. Y por vía mail, el departamento de atención al cliente de Sanitas me contesta que es porque es consecuencia de las patologías intervenidas previamente y que han quedado excluidas de la póliza toda patología a causa de las mismas ( cirugía refractiva Lasik y catarata)Mi pregunta es cómo se puede obviar los informes del especialista para denegar la autorízacion. En el primer informe que presentó de el especialista, indica que dicha patología la presento en el momento actual (17/08/23, día de la consulta) que en las anteriores revisiones en el mismo año no estaban presentes y en el segundo informe presentado, el oftalmólogo indica que No son consecuencia de la cirugía refractiva ni de la catarata. De hecho llevo 13 años con pólizas de seguros médicos, la última Adeslas, si dicha patología la hubiera tenido antes del 1 de julio no hubiera dado de baja mi anterior póliza que llevaba ya varios años con ellos. Y no me la han diagnosticado antes dicha patología no porque no me hubiera visto un oftalmólogo en mucho tiempo sino porque no existía.Presento dos reclamaciones a Sanitas y me siguen indicando que la autorización es denegada incumpliendo así los procedimientos Oftalmológicos que si me incluyen en la póliza de seguro con ellos. Me parece totalmente un abuso que la póliza de seguro contratada con la empresa Adeslas no cubra un problema médico actual, con informes médicos del especialista avalando la veracidad del caso. Teniendo yo que costear el precio íntegro de intervención quirúrgica.
