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Son muchas las personas afectadas por las demoras excesivas en las listas de espera no quirúrgicas en la sanidad
pública. Con este documento podrán dejar constancia de su desacuerdo ante el periodo de espera al que deben
someterse para poder acceder al Servicio Médico de Atención Especializada (ya sea para una consulta o para la
realización de una prueba diagnóstica), así como de la incertidumbre que esta demora supone por el riesgo de
agravamiento de su estado de salud.
Este documento tiene un carácter meramente informativo. El modelo debe ser adaptado a las circunstancias personales
y particulares de cada afectado: rellénelo con sus datos.
Es aconsejable
que el documento se presente en original y copia con el fin de
que la copia sea sellada por el receptor del mismo y así se
acredite el envío, entrega y contenido. De no poder ser
entregado en mano, es conveniente hacerlo por medio de correo
certificado con acuse de recibo, conservando copia.
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A LA DIRECCIÓN GENERAL DEL HOSPITAL ………….
D./Dña. ……………………………………, mayor de edad, con domicilio en
……………………………, de la localidad de ……………………, con DNI n º
……………………, teléfono de contacto ……………, y dirección de correo
electrónico …………………, debidamente afiliado a la Seguridad
Social con el n º ……………, ante la Dirección comparece y
DICE
PRIMERO. Debido a mi estado de
salud, el Dr. ………………, del Centro ……………  ,consideró pertinente la consulta o
realización de una prueba diagnóstica  …………………  ,extendiéndome el oportuno volante.
Dicho volante fue marcado por el doctor para ser atendido con
carácter de cita preferente  .
SEGUNDO. La solicitud de la cita
se efectuó con fecha ………………  , a fin de que se me estableciese día
concreto para la consulta o prueba diagnóstica  especializada.
TERCERO. Tras la solicitud,
me han concedido fecha de visita para el día ……………………,
lo que considero del todo punto inadmisible y perjudicial
para mi salud, vulnerándose mis derechos a una atención
sanitaria digna y en condiciones, por lo que les hago
responsables de aquellos daños y perjuicios que pueda
sufrir hasta el momento de la atención especializada.
Asimismo
quiero hacerles constar el estado de necesidad e incertidumbre
que me genera esta situación de espera puesto que si se me
remite a un médico especialista o bien me solicitan la
realización de unas pruebas diagnósticas 
es porque no existe certeza de mi problema de salud
y, consiguientemente, no se me aplica el tratamiento médico
adecuado, en su caso, por lo que mi problema puede verse
agravado.
Por todo ello, SOLICITO
de esa dirección que admita este escrito y tenga por formulada
reclamación frente a mi inclusión en listas de espera
para la atención sanitaria correspondiente, y acuerde
mi atención asistencial de la forma más rápida posible.
En …………………, a …… de ……… de ……….
Firmado …………………………….
PD.- En el supuesto de que el órgano al
que me dirijo no sea el competente para resolver, ruego
procedan a su remisión al órgano de destino, tal y como prevé
la normativa vigente.
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