Papeleta de conciliación por reclamación de cantidad

Al Servicio de Mediación, Arbitraje y Conciliación

D./Dña  , mayor de edad, con DNI nº   y domicilio en la calle   de   C.P  (indique sus datos), comparece ante este servicio y DICE:

Que a través de este escrito interpone PAPELETA DE CONCILIACIóN por el concepto de CANTIDAD contra la empresa  , con domicilio social en  , que se dedica a la actividad de  , y que actualmente tiene una plantilla de   trabajadores, en base a los siguientes

HECHOS

Primero.- Que desde el día     (fecha) trabajo en la empresa demandada, con la categoría profesional de  , y con un salario anual de   euros brutos   con inclusión de pagas extraordinarias y otros conceptos salariales.

Segundo.- Que la empresa me adeuda la cantidad total de   euros por lo siguientes conceptos
(refiéralos de forma detallada).
        A esta cantidad hay que añadirle el 10% de interés de demora.

Por todo ello, al Servicio de Mediación, Arbitraje y Conciliación,

SOLICITO:

Que teniendo por presentado este escrito con sus copias, lo admita y en consecuencia se sirva en fijar día y hora para celebrar el preceptivo acto de conciliación con la empresa demandada, previo a la via jurisdiccional ordinaria.

En   , a   (Lugar y fecha)

Firmado:  (su nombre)
DNI:  (su nº de DNI)